Pflegeversicherung

Mit Fortschreiten des Alters oder auch der Demenz benötigt der Patient immer mehr Hilfe und Pflege. Zeichnet sich die Pflegebedürftigkeit ab, herrscht bei den Betroffenen oft Unsicherheit über die weitere Vorgehensweise. Pflegende, meist Angehörige des Patienten, "rutschen" z.B. wenn der Patient nach einem Krankenhausaufenthalt nicht mehr alleine zu Hause wohnen kann, oft in eine Pflegesituation hinein, ohne deren Ausmaß oder die Möglichkeiten der formellen Hilfe, z.B. durch Pflegedienste zu kennen. Hier ist wichtig, sich frühzeitig und umfassend über Entlastungsmöglichkeiten zu informieren.

Hilfe nach dem Pflege-Versicherungsgesetz

Die Demenzerkrankung eines Familienangehörigen bringt in der Regel hohe finanzielle Belastungen mit sich. Bei der Inanspruchnahme fremder Hilfe zur Entlastung der Pflegenden entstehen oft beträchtliche Kosten, die nach dem Pflege-Versicherungsgesetz unter bestimmten Voraussetzungen durch die Pflegekasse mitgetragen werden. Ziel der Pflegeversicherung ist, Menschen gegen das Risiko einer Pflegebedürftigkeit abzusichern, die Situation der betroffenen Familien zu verbessern und die Qualität der Pflege zu fördern.

Pflegebedürftige im Sinne des Gesetzes sind Personen, die

• wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung,
• für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens,
• auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate,
• in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Beantragung von Leistungen

Antragsformulare für Leistungen der Pflegeversicherung erhalten Sie bei der bei Ihrer Krankenkasse eingerichteten Pflegekasse. Meist genügt ein Anruf bei der zuständigen Krankenkasse, die das Formular dann zuschickt. Dem ausgefüllten Antrag sollte ein ärztliches Attest, das auf die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität eingeht, beigefügt werden.

Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen

Der medizinische Dienst der Krankenkasse (bei privat Versicherten der Gutachterdienst Medicproof GmbH) schickt nach einer Terminvereinbarung einen Gutachter, der den Kranken zu Hause untersucht. Auf diesen Besuch sollte sich der pflegende Angehörige gut vorbereiten:

• Der Gutachter sollte über den Zeitbedarf bei der Pflege, vor allem was die Verrichtungen des täglichen Lebens angeht, informiert werden.
• Günstig ist es, schon im Vorfeld ein Pflegetagebuch zu führen. Darin sollte man auch festhalten, wie oft Unterstützung, Anleitung, Beaufsichtigung, wiederholtes Auffordern und Erinnern erforderlich sind.
• Klare und kurze Antworten auf die Fragen des Gutachters sind besser als weitschweifige Schilderungen.
• Der Kranke sollte nicht extra fein hergerichtet werden. Der Gutachter soll schließlich eine normale Alltagssituation vorfinden.
• Für manche Alzheimer-Kranken ist es unangenehm, über ihre Defizite zu sprechen. Der Angehörige kann den Gutachter dann um ein Gespräch unter vier Augen bitten, am besten zu einem neuen Termin.

Einstufungsbescheid

Unter Berücksichtigung des Gutachtens vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen entscheidet die Pflegekasse ob und in welcher Stufe der Antragsteller eingeordnet wird. Ein Einstufungsbescheid informiert den Antragsteller über die bewilligten Leistungen der Pflegekasse.

Einlegen von Widerspruch

Wer mit der Einstufung nicht einverstanden ist, kann Widerspruch einlegen.

Beantragung einer Höherstufung

Verschlechtert sich der Gesundheitszustand des/der Pflegebedürftigen, kann jederzeit bei der zuständigen Pflegekasse eine Höherstufung beantragt werden.

Wirksamkeit der Leistungen

Die Leistungen werden ab dem Datum der Antragstellung rückwirkend bezahlt.

Leistungen im Überblick

Wenn Sie Leistungen für die häusliche Pflege in Anspruch nehmen, haben Sie die Wahl zwischen Geld- und Sachleistungen.
Geldleistungen erhalten Sie, wenn Sie oder andere Angehörige die Pflege komplett übernehmen. Über dieses Geld kann frei verfügt werden.
Sachleistungen können in Anspruch genommen werden, wenn ein professioneller Pflegedienst mit der Pflege betraut ist. Dieser rechnet bis zum jeweiligen Höchstbetrag direkt mit der Kasse ab.
Wird die häusliche Pflege durch professionelle Dienste ergänzt, die Sachleistungen aber nicht komplett ausgeschöpft, empfiehlt es sich, Kombinationsleistungen zu beantragen. Der nicht genutzte Prozentsatz der Sachleistungen wird dann anteilig als Pflegegeld gezahlt.

Höhe der Leistungen

PS 1 = Pflegestufe I      Erheblich Pflegebedürftige
PS 2 = Pflegestufe II   Schwerpflegebedürftige
PS 3 = Pflegestufe III  Schwerstpflegebedürftige (besondere Härtefälle)

 *) Auf Nachweis werden den ehrenamtlichen Pflegepersonen notwendige Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrkosten usw.) bis zum Gesamtbetrag von 1.470,- EUR erstattet.

Teilstationäre Pflege

Einige Personen benötigen nicht rund um die Uhr die Pflege und Betreuung durch geschultes Personal. Sie verbringen die Nacht zu Hause bei den Angehörigen und werden tagsüber zur Tagespflege oder teilstationären Pflege gebracht, da die Angehörigen meist berufstätig sind und tagsüber die Pflege nicht übernehmen können. In vielen Heimen kann man die Tagespflege auch nur an 1 oder 2 Tagen pro Woche wahrnehmen, um auch nicht berufstätige Pflegende an 1-2 Tagen in der Woche zu entlasten. Die verschiedenen Möglichkeiten sollten ausführlich mit den Einrichtungen besprochen werden. Zu den wesentlichen Zielen der Tagespflege gehören:

• Pflegende Angehörige zu entlasten und die Vereinbarkeit von Beruf und Familienpflege zu gewährleisten,
• die soziale Integration und Versorgung allein stehender alter Menschen sicherzustellen,
• die Selbsthilfefähigkeit zu stärken und zu stabilisieren,
• die Übersiedlung in ein Heim zu vermeiden oder zu verzögern.

Kurzzeitpflege

Das Hauptziel der Kurzzeitpflege ist es, die häusliche Krankenpflege zeitweilig (bis zu 4 Wochen) zu entlasten, bzw. zu ersetzen. Während dieser Zeit werden die zu Pflegenden zur sogenannten ?Kurzzeitpflege? in eine entsprechende Einrichtung gebracht, z.B. in eine Seniorenwohnanlage, die auch diese Form der Altenpflege unterstützt. Dies kann z.B. nötig sein bei:

• Urlaub des pflegenden Angehörigen
• Plötzlichem Ausfall der Pflegeperson durch Krankheit
• Seelischer Überforderung der Hauptpflegeperson
• Vorübergehender Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen
• Nachsorge nach Krankenhausaufenthalt

Pflegehilfsmittel

• Zum Verbrauch bestimmter Hilfsmittel wie Einmalhandschuhe oder Bettschutzeinlagen bis 30,- Euro pro Monat. Antrag zur Erstattung kann bei der Pflegekasse gestellt werden.
• Technische Hilfsmittel wie Pflegebetten, Lagerungshilfen und Notrufsysteme. Diese Hilfen sollten leihweise zur Verfügung gestellt werden. Antrag bei der Pflegekasse stellen.

Technische Hilfsmittel

• Zuschüsse bis 2557,- Euro für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds, z.B. Rampen, Verbreiterung von Türen, Umbauten in Badezimmern und Toiletten. Bei erneutem Bedarf kann ein neuer Antrag gestellt werden. Antrag bei der Pflegekasse stellen.

Soziale Sicherung der Pflegeperson

• Für Pflegepersonen wird ein Beitrag zur Rentenversicherung gezahlt. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson weniger als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist und den Pflegebedürftigen wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung betreut. Für die Höhe der Beiträge zur Rentenversicherung sind die Pflegestufe und der wöchentliche Zeitaufwand für die Pflege maßgeblich. Pflegepersonen sind zudem automatisch in der gesetzlichen Unfallversicherung versichert.

Pflegekurse

• Zur Unterstützung der Pflegepersonen sollen die Pflegekassen kostenlos Pflegekurse anbieten bzw. andere Einrichtungen damit beauftragen. Es gibt auch die Möglichkeit von kostenlosen ?Einzelschulungen? in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen.

Pflegestufen

Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist der Hilfebedarf bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, und zwar in den Bereichen:

• Körperpflege
  Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Blasen- oder Darmentleerung.
• Ernährung
  Mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung.
• Mobilität
  Selbstständiges Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (z.B. für Arztbesuche, Behördengänge, nicht für Spaziergänge).
• Hauswirtschaftliche Versorgung
  Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche, Beheizen der Wohnung.

Man unterscheidet drei Pflegestufen:

Pflegestufe 1 (erheblich Pflegebedürftige)
Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 1,5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Pflegestufe 2 (Schwerpflegebedürftige)
Der zeitliche Aufwand für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 3 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 2 Stunden entfallen müssen.

Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftige)
Der Hilfebedarf für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung muss pro Tag mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege mindestens 4 Stunden entfallen müssen.